เลขที่ขอ
13783
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.วัดญาณสังวราราม
เพื่อ
--ตรวจประเมินคุณภาพ HNQA กลุ่ม 2 งานทันตกรรม งานเภสัชกรรม งานผ่าตัด งานแม่และเด็ก
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
09-12-2552
เวลา
12.30
ถึงวันที่
16-12-2552
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
งานทันตกรรม 2.
งานเภสัชกรรม 3.
งานผ่าตัด
4.
งานแม่และเด็ก 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
