ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13800

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดใหม่อยู่สงัด ม.10 ต.บางเสร่

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 14-12-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-12-2552 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธัญรัศม์ 2. เภสัช 1 3. ทันตกรรม 2

4. พยาบาล 1 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน