ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13808

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.สัตหีบ,รพ.อาภากร,สสจ.ชลบุรี(บ่าย)

เพื่อ --สำรวจร้านชำ,ประชุมต่างด้าว มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-12-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 17-12-2552 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรมและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน