ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13810

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จ ณ ศรีราชา

เพื่อ --ประชุมวิชาการโรคหลอดเลือดสมอง มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 16-12-2552 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 18-12-2552 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. สมหมาย 3. อารี

4. จรัสศรี 5. พรทิพย์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน