ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13813

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลากลางจังหว้ดชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุม To be number one มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-12-2552 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 18-12-2552 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน