ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13814

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดเช้าสัตหีบ

เพื่อ --เก็บปลาร้าส่งตรวจ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-12-2552 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-12-2552 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใยและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน