ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13829

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-8ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --ประชุมที่อบต.พลูตาหลวง เยี่ยมบ้าน ติดตามขาดนัด มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 21-12-2552 เวลา 9.00 ถึงวันที่ 25-12-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางศรีประไพ โพธินิล 2. นางสุชารี ยมกาล 3. นางจิตสุภา ไสยจิตร์

4. นางวาสนา คำแก้ว 5. นางบุษบา กันแก้ว

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน