ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13838

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบำรุงศิษย์

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟัน พร้อมเครื่องมือออกหน่วย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 24-12-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-01-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปิยมาศ จรัญญา 2. นางวรินทร นาคนิยม 3. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์

4. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน