ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13841

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ทุก ๆ pcu

เพื่อ --ส่งเอกสารประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 30-12-2552 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กฤษณี กุลบ่าง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน