ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13856

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมฝ่ายบริหาร มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-01-2553 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรินทร์ โชติธรรม 2. นางธนัญญา ทองปั้น 3. นางทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน