ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13886

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU ทุกแห่งในอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --เก็บแบบแระเมิน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 13-01-2553 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง พิมลพร คดีธรรม 2. นาง สมจิตร เหมบุตร 3. นาง รัตนา สุขโข

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน