ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13888

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกสำรวจพฤติกรรมการใช้ถุงยางอนามัย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 14-01-2553 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ณัฐรดา สวัสสิงห์ 2. นาง พิมลพร คดีธรรม 3. นาง วรรณลิน นิลรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน