ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13894

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-8ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมชุมชนติดตามขาดนัด มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 13-01-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ 2. บุษบา 3. สุชารี

4. วันเพ็ญ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน