ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13926

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --จัดทำหลักสูตรการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและการช่วยเหลือ ณ จุดเกิดเหตุ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-01-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 14-01-2553 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน