ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13927

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลตราด

เพื่อ --ประชุมเรื่องคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลและในชุมชน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-01-2553 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 22-01-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมหมาย สมบุญ 2. นางศรีประไพ โพธินิล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน