ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13930

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสิงห์สมุทร

เพื่อ --สอนนักเรียนเรื่องยาเสพติด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2553 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 15-01-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. นางอริสรา โตคีรี 3. นางนุชนภาภรณ์ หลายเจริญ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน