ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13938

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์อนามัยที่ 3 ชลบุรี

เพื่อ --คณะกรรมการ รพ.ส่งเสริมสุขภาพ มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 18-01-2553 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 28-01-2553 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน