ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13939

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนมารีวิทย์สัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วย Sealant ในเด็กประถมศึกษาปีที่ 1 (มีอุปกรณ์ออกด้วย) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 18-01-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-01-2553 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปิยมาศ จรัญญา 2. นางพรศิริ พัฒนมณี 3. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์

4. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน