ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13941

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 19-01-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-01-2553 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. เภสัชกรรม 2 3. ทันตกรรม 2

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน