ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13949

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนมารีวิทย์สัตหีบ

เพื่อ --รับเครื่องมือออกหน่วยที่โรงเรียนมารีวิทย์ กลับ โรงพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-01-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-01-2553 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุจิตรา โปร่งพรมมา 2. นางวรินทร นาคนิยม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน