ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13994

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.ศรีดรุณา ( ศพด.หลวงปู่อี๊ )

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปาก + ประสานงานศพด.อื่นๆ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-02-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-02-2553 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 3. นางสาวณัฐธนวรรณ สระพากร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน