ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14010

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อาภากรเกียรติวงศ์

เพื่อ --ทดสอบสมรรถภาพทางกาย ( ปอด /ได้ยิน ) มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 11-02-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 15-02-2553 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จ่ายกลาง6คน 2. คลังยา4คน 3. คนสวน2คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน