ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14041

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ -ส่งวิทยากรจากโรงพยาบาลชลบุรีมาที่ร.พ.สัตหีบ กม.10-รับ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-02-2553 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 19-02-2553 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเรวดี วัณโณ 2. นางสายพิณ ส่องสว่าง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน