ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14042

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกหน่วยประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-02-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 18-02-2553 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางศรีประไพ โพธินิล 2. นางสุชารี ยมกาล 3. นางมาลินี บำรุงเมือง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน