ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14060

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --ออกชุมชนประชาคมหมู่1 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-02-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-02-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางศรีประไพ โพธินิล 2. นางมาลินี บำรุงเมือง 3. นางสุชารี ยมกาล

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน