ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14063

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกตรวจพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 25-02-2553 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 26-02-2553 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.เบญจวรรณ ธรรมปัญญวัฒน์ 2. สุพัณณา ช้างจันทร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน