ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14067

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2553 เวลา 09.40 ถึงวันที่ 03-03-2553 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มยุรี บูรณะโอสถ 2. มาลิณี สุนา 3. นางเสาวณีย์ สืบสาย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน