ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14069

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปหมู่บ้าน

เพื่อ --เยี่ยมบ้านและควบคุมโรค มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 04-03-2553 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. มาลินี บำรุงเมือง

4. บุษบา กันแก้ว 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน