ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14073

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามกีฬาราชนาวีไทย กม.5 ขอรถพยาบาลฉุกเฉิน standby

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล "ชลบุรีลีก" (ต้องการรถแอมบูแลนซ์ stanby) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2553 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 06-03-2553 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธัญรศม์ ปานแดง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน