ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14103

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมแหล่ง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 10-03-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 25-03-2553 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. สุชารี ยมกาล 3. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย

4. มาลินี บำรุงเมือง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน