ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14113

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดป่ายุบ

เพื่อ --ร่วมเป็นวิทยากรชมรมสูงอายุสัตหีบ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-03-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 19-03-2553 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน