ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14124

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.5 บ้านเขาบายศรี

เพื่อ --ประชุมแกนนำสุขภาพประจำครอบครัว มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 22-03-2553 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง ศรีประไพ โพธินิล 2. นาง สุชารี ยมกาล 3. นาง มาลินี บำรุงเมือง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน