ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14133

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมวิจัย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 22-03-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 22-03-2553 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อัจฉรา วัชราสิน 2. จริญญา บุญรอดรักษ์ 3. ผ่องใส เจนศุภการ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน