ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14138

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดอัมพาราม ม.4 ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 22-03-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-03-2553 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ลักขณา ฤาเดช (พยาบาล) 2. เภสัช 1 คน 3. ทันตะ 2

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน