ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14152

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมR2R มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 25-03-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 26-03-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. นางจิตสุภา ไสยจิตต์ 3. นางผ่องใส เจนศุภการ

4. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน