ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14167

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สโมสรรพ.อาภากร

เพื่อ --ประชุมผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-03-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 30-03-2553 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตรและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน