ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14195

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 31-03-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-04-2553 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 3. นางนันทวัน ธาตุทองเหลือง

4. นางขนิษฐา พุ่มอ่ำ 5. น.ส.อัจฉรา วัชราสิน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน