ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14203

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ -- มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-04-2553 เวลา 23.20 ถึงวันที่ 02-04-2553 เวลา 01.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเกศกนก บัวแก้ว 2. ด.ช. ทานิ ชาวพม่า 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน