ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14215

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมวิจัย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-04-2553 เวลา 7.45 ถึงวันที่ 08-04-2553 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผ่องใส 2. อัจฉรา 3. จริญญา

4. นราพร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน