ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14217

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --พานักศึกษาแพทย์ออกพื้นที่ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 07-04-2553 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 09-04-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. สุชารี ยมกาล 3. นักศึกษาแพทย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน