ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14234

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดราฎร์สามัคคี(วัด กม.10)

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์ในโครงการ "สัตหีบยิ้ม" มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 19-04-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-04-2553 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. ทันตะ 2 3. ห้องยา 2

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน