ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14237

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.นาจอมเทียน

เพื่อ --รับผู้ฉีดวัคซีน มีคนนั่ง 24 คน

ในวันที่ี่ 19-04-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 20-04-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนัธทรี นิติสุข 2. อสม นาจอมเทียน 3. นส.ณัฐรดา สวัสสิงห์ฯ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน