ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14244

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ. อาภากรณ์

เพื่อ --งานสูงอายุ,ประชุมงานควบคุมโรค มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-04-2553 เวลา 08.45 ถึงวันที่ 26-04-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมจิตร เหมบุตร 2. นางนัธทรี นิติสุข 3. นาง วรรณนลิน นิลรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน