ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14249

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจอาหาร มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 26-04-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 26-04-2553 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง สมจิตร เหมบุตร 2. นาง สุรีย์ ยวงลำใย 3. นาง นัธทรี นิติสุข

4. นาง รัตนา สุขโข 5. นาง วรรณลิน นิลรัตน์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน