ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14260

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปขึ้นรถที่สสจ.ชลบุรีเพื่อไปอบรมดูงานต่างด้าวที่จังหวัดเชียงราย ( ไปส่งวันที่3เวลา14.00 ไปรับวันที่ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 28-04-2553 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 07-05-2553 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อมร 2. วีรณา 3. นัธทรี

4. จันที 5. แรมจันทร์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน