ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14264

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกตรวจอาหาร มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 30-04-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 03-05-2553 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง สมจิตร เหมบุตร 2. นางรัตนา สุขโข 3. นาง วรรณนลิน นิลรัตน์

4. น.ส ณัฐรดา สิริสิงห์ 5. นาง สุรี ยวงลำใย

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน