ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14272

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --นำเสนอผลการดำเนินงานนโยบายความปลอดภัยด้านยา สปสช มาประเมิน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-04-2553 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 04-05-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.ศุจิกา ศรีวรากร 2. ภญ.ยุพาวดี เมืองโคตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน