ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14279

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1,2,5,6,7

เพื่อ --เยื่ยมแหล่งบริการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-05-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 21-05-2553 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางภัทาภรณ์ เฉตวงษ์ 3. นางเดือนนภา อินยิ้ม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน