ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14288

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน/ติดตามผู้ป่วยเรื้อรัง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-05-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 14-05-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นาง มาลินี บำรุงเมือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน