ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14293

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมสมัชาสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-05-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 12-05-2553 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัตนา สุขโข 2. อสม.ต.พลูตาหลวง 3. ประธาน อสม.อ.สัตหีบ

4. นาง จันทิรา ประมวลทรัพย์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน